Prothese inguinale. Source: Hopital Prive de Versailles
COMPLICATIONS POST OPERATOIRES

Les suites habituelles de l‘intervention consistent en une gêne et une certaine douleur survenant au cours des mouvements de changement de position pendant 10 a 15 jours. Cette douleur est le plus souvent bien contrôlée par les antalgiques prescrits.

QUE FAUT IL SURVEILLER ?

Aspect des cicatrices, hématomes, tuméfactions inguinales, insensibilité ou des sensations bizarres au niveau de la cicatrice, gonflement du testicule peut être dû à un hématome.

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Pathologies herniaire

LA PATHOLOGIE HERNIAIRE - HERNIES INGUINALES ET CRURALES

Ce sont des pathologies très fréquentes survenant a tout à âge, plus fréquentes chez les hommes  et qui sont favorisées par les efforts musculaires importants ou répétés (toux répétée de la bronchite chronique du tabagique, constipation chronique avec efforts de poussée, adénome de prostate avec efforts de poussée pour uriner, à la suite d’une grossesse..).

Contrairement à une idée répandue, la pratique du sport ne protège pas de l‘apparition d’une hernie inguinale.
La hernie inguinale (ou crurale) se présente dans sa forme simple en dehors de la complication (étranglement herniaire) comme une tuméfaction de volume variable, située dans la région de l’aine (on parle alors de hernie inguinale ou crurale, directe ou indirecte selon sa situation).
Cette tuméfaction correspond en fait à une faiblesse dans laquelle vient se localiser le contenu du sac herniaire c’est à dire une partie de l‘enveloppe (péritoine) qui enveloppe les viscères abdominaux. Ce sac contient le  plus souvent de l‘intestin grêle ou de l ‘épiploon (graisse de l‘intestin) mais aussi parfois du colon etc...


Une fois apparue, une hernie (qui est donc un problème mécanique liée a une faiblesse des tissus en général (en dehors des hernies congénitales de l‘enfant qui sont liées a la persistance d’un canal entre l‘abdomen et les bourses) ne peut que s‘aggraver et augmenter de volume avec le temps. Il n y a pas de traitement médical.

Dans les cas les plus évolués, devenus rares de nos jours, la hernie devient inguino-scrotale, c‘est à dire que le contenu  herniaire finit par descendre jusque dans les bourses.

L‘intervention est justifiée  dès lors que la hernie est suffisamment volumineuse, en cas de symptômes (gêne, tiraillements, douleurs pouvant irradier dans les testicules) et pour éviter l‘étranglement herniaire. Cette redoutable et imprévisible  complication correspond au caractère irréductible de la hernie ; en effet celle-ci devient très douloureuse et ne peut pas être réintégrée dans l’abdomen et impose une intervention dans les 6 heures sous peine de nécrose intestinale qui nécessite alors une intervention lourde (ouverture abdominale  et risque de devoir enlever une partie de l’intestin nécrose). L'étranglement herniaire est classiquement plus important au début lors de l‘installation de la hernie lorsqu’ elle est gênante, et très fréquent dans les hernies crurales de la femme (50%) qui doivent donc toujours être opérées.

PRINCIPES DE L'INTERVENTION CHIRURGICALE

Il existe schématiquement 2 types d’interventions chirurgicales :
1 - Les interventions classiques avec suture musculaire simple :

 

Ce sont les plus anciennement pratiquées (comme l’intervention de Shouldice) et donnent de bons résultats. Cependant, les suites sont souvent assez douloureuses pendant plusieurs semaines (car les muscles sont suturés sous tension pour obtenir un résultat solide) et le résultat à tendance à se dégrader dans le temps. Les récidives sont fréquentes après plusieurs années, en particulier dans le cas des hernies, dites de faiblesse, à partir d’un certain âge. Pour cette raison actuellement ces interventions sont peu pratiquées


2 - Les interventions avec mise en place d une prothèse (ou filet) :

Ces interventions sont actuellement de loin les plus pratiquées (plus de 9 fois sur 10) car les suites sont peu douloureuses (il n y a pas de suture des muscles donc pas de tension) et les récidives sont très rares (inferieures a 5%). Ces interventions sont aujourd’hui le plus souvent faites en ambulatoire.

 

Le taux de recidive des cure de hernie inguinale avec prothese est inferieur a 3 ans aux intervention sans prothese ( 4 a 7% versus moins de 1%) et ce taux de recidive augmente avec le temps.
Marre P et all: Ann chir 2001; 126; 644-648
Vrijland WW et al; Randomized clinical trial of non mesh versus mesh repair of primary inguinal repair . Br J of surgery 2002 89; 293-297
Scott NW: Open mesh versus non mesh for groin hernia repair .Cochrane Library 2004;4

 

En effet, la prothèse a pour but de réaliser un véritable renforcement musculaire de toute la région inguinale (et crurale), dans le but de diminuer les récidives; le taux de récidive est très faible même après un long recul car ces prothèses s’intègrent parfaitement dans les muscles pour les renforcer et ne sont pas résorbables.
La mise en place d une prothèse peut être effectuée de deux façons:

- soit par une incision inguinale classique, le plus souvent sous anesthésie locorégionale (rachianesthésie) intervention dite de Lichtenstein : technique la plus simple.
- soit par coelioscopie sous anesthésie générale, par la technique dite TEP (totally extra péritonéal), ou par une technique TAPP (trans -abdominopéritonéale).

Ces deux techniques ont en commun :
- D’être sans tension donc peu douloureuses, d’avoir un taux de récidive très faible (< 5%). Ce qui permet le plus souvent d‘envisager l'intervention en ambulatoire
- De comporter un risque infectieux de la prothèse entrainant un rejet et un risque de réintervention pour ablation de la prothèse ; ce risque est faible (inférieur à 1%) et est probablement plus important dans les interventions avec cicatrice inguinale.

La technique coelioscopique de type TEP consiste, sous anesthésie générale, à réaliser une incision de 10 mm sous l’ombilic puis à réaliser une insufflation de CO2 de l‘espace pré-péritonéal (c est à dire situé derrière les muscles abdominaux et en avant du péritoine) puis à l‘aide de 2 autres trocarts de 5 mm à utiliser des pinces pour réaliser la réduction de la hernie et la mise en place d’une prothèse qui est donc située derrière les muscles.


COMPLICATIONS POST OPERATOIRES

Ces complications sont rares mais toujours possibles :
- Hématomes au niveau des cicatrices, inguinaux, au niveau des bourses ou des grandes lèvres  en règle peu importants, ils sont banaux et se résorbent en quelques jours ; ils peuvent être exceptionnellement  importants et  nécessiter alors une réintervention pour évacuation, voire une transfusion.
- Après coelioscopie, tuméfactions inguinales indolores  appelées séromes, consécutives à l‘intervention, elles se résorbent spontanément le plus souvent en une dizaine de jours, et nécessitent très rarement une ponction.
- Infection de la prothèse : complication rare (moins de 1%) mais nécessitant systématiquement une réintervention pour ablation de la prothèse (ouverture inguinale) ; des mesures sont prises pour réduire ce risque au minimum (protocole d’asepsie strict, administration systématique d’antibiotiques  au bloc opératoire)
- Exceptionnelles complications décrites en coelioscopie : plaies des vaisseaux musculaires de la paroi abdominale responsables d‘hématomes, plaies intestinales ou des gros vaisseaux sanguins, occlusion intestinale par adhérence à la prothèse qui arrive au contact avec l’intestin, décrite particulièrement dans la technique TAPP.
- Douleurs post opératoires inguinales ou testiculaires persistantes après 1 mois. Elles peuvent être invalidantes, s’expliquer par une irritation peropératoire de petits nerfs traumatisés par l’intervention, la fixation de la prothèse par des agrafes ou par une intolérance chronique à la prothèse (plus rare avec les prothèses actuelles).
- Atrophie testiculaire très exceptionnelle liée à un traumatisme des vaisseaux testiculaires.

SUITES OPERATOIRES

Les suites habituelles de l‘intervention consistent en une gêne et une certaine douleur survenant au cours des mouvements de changement de position pendant 10 a 15 jours.
Cette douleur est le plus souvent bien contrôlée par les antalgiques prescrits.
Il faut habituellement prévoir un arrêt de travail de 10 jours  à 3 semaines, un arrêt des activités sportives et physiques pendant un mois.

QUI FAUT IL OPERER ?

-Toutes les hernies gênantes douloureuses augmentant de volume.

-Les hernies bilatérales : il faut de préférence opérer également le deuxième côté même s’il n’entraine pas de symptômes, car il est prouvé qu’il devient gênant dans 30 % des cas au cours de l‘année qui suit.

-Toutes les hernies crurales de la femme à haut potentiel (50%) de complication (étranglement).
-En l ‘absence de risque opératoire général, toutes les hernies d‘apparition récente qui sont plus à même de s’étrangler.

Le risque opératoire de la hernie étranglée est important (plus de 5 % de mortalité) et dépend surtout des maladies associées (en particulier cardio respiratoires); ce risque persiste durant la 1ère année après l’intervention.

En cas d’étranglement, l’intervention est en effet pratiquée en urgence (idéalement dans les 6 heures) peut nécessiter une ouverture abdominale avec ablation de l’intestin nécrosé (coincé dans l’orifice herniaire).

QUE FAUT IL SURVEILLER ?

- Aspect des cicatrices : elles ne doivent pas être rouges et ne pas couler.La cicatrice inguinale peut être  indurée ou  tuméfiée pendant quelques semaines, sans conséquence.
- Des hématomes (passant par toutes les couleurs en quelques jours) sont fréquents et peuvent se voir autour de la cicatrice inguinale, dans les bourses ou à la racine de la verge. Ils se résorbent sans conséquences.
- Des tuméfactions inguinales (seromes) peuvent se voir quelque soit la technique et se résorbent le plus souvent en 2 semaines.
- Une insensibilité ou des sensations bizarres au niveau de la cicatrice, en dessous, à la racine de la cuisse sont dues à une atteinte des petits rameaux nerveux par l’intervention; ces sensations disparaissent en général progressivement en quelques mois.
- Un gonflement du testicule peut être dû à un hématome à une compression des veines du testicule au cours de l’intervention inguinale

QUAND FAUT IL RECONSULTER ?

Une consultation post opératoire est prévue autour du 21ème jour.
Il faut consulter plus tôt si :
- La douleur est plus importante que prévue et mal calmée par les antalgiques prescrits ; dans ce cas, après examen médical, des anti-inflammatoires peuvent être prescrits en complément pendant quelques jours.
- La cicatrice inguinale est rouge, ou il existe un écoulement purulent : ceci doit amener à consulter rapidement dans la crainte d‘une infection sous jacente.
- Une importante tuméfaction est apparue au niveau de l’ancienne hernie ; un sérome est probable, le chirurgien jugera s’il est nécessaire de l’évacuer par ponction au cabinet.
- Un hématome important ou un saignement au niveau de la cicatrice (exceptionnel).

EN RESUME

LA CURE CHIRURGICALE D’UNE HERNIE INGUINALE AUJOURDHUI :

- Se fait le plus souvent en ambulatoire.
- Utilise en particulier chez l homme  le plus souvent une prothèse.
- Nécessite un arrêt de travail de 10 jours  à 3 semaines et des activités physiques et sportives d’un mois.


HERNIE OMBILICALE

Fréquente, cette hernie siège au niveau de l‘ombilic.

Elle peut être gênante (douleurs) et être le siège de complications (étranglement).

Deux types d intervention peuvent être pratiquées:
- Suture directe par incision au niveau de la hernie (raphie) : cette technique expose à un risque important de récidive en particulier en cas de surcharge pondérale et est réservée aux petites hernies du sujet mince.
Réparation avec prothèse soit par incision au niveau de la hernie soit par coelioscopie. Cette dernière technique permet une réparation solide avec un risque infectieux et de récidive très faibles.


LES EVENTRATIONS ( INCISIONAL HERNIA)

Elles correspondent à la constitution d’une hernie sur une cicatrice abdominale antérieure (c’est à dire à un lâchage musculo-aponévrotique). Elles ont tendance à s‘aggraver avec le temps et peuvent être responsables d‘étranglement, justifiant leur cure chirurgicale lorsqu’elles sont évolutives. Celle-ci fait le plus souvent appel à la pose d’une prothèse pour avoir un résultat durable dans le temps. Le risque principal de l’intervention (heureusement rare) est l’infection de la prothèse qui nécessitera une nouvelle intervention d’ablation de la prothèse.

Références bibliographiques :
- Open Mesh versus laparoscopic mesh repair of inguinal repair. Neumayer, Globbie-Hurder , Jonasson , et al
N eng J Med 2004;350:1819-1827
- Metaanalysis of randomized clinical trials comparing open and laparoscopic unguinal hernia repair . Memon MA, Cooper NJ, Memon et all
Br J Surg 2003;90:1479-1492



Mise a jour avec validation par le comité de rédaction le 20/08/2012