La chirurgie du rectum est essentiellement indiquée dans le cancer du rectum ou des gros polypes du rectum inextirpables par endoscopie du fait d’un risque important (hémorragie, perforation). Nous ne parlons pas ici des interventions par voie anale qui sont couramment pratiquées dans la pathologie de l’anus (hémorroïdes, fissures, fistules et abcès , polypes du bas rectum, des petits cancers du rectum, bas situés et selon des critères très précis).

Cette chirurgie a connu des progrès considérables depuis une trentaine d’années :
En effet à cette époque, la chirurgie du cancer du rectum se résumait le plus souvent à l’ablation totale du rectum et de l’anus avec création d’un anus artificiel (stomie) définitif au niveau de la partie gauche de l’abdomen (amputation du rectum).

De nos jours, cette intervention est devenue rare et n’est indiquée que dans les cancers très bas situés quasiment au niveau de l’anus, avec envahissement du sphincter anal ou en cas de récidive de carcinome épidermoïde anorectal (forme de cancer de l’anus) dont le traitement de référence est actuellement la radio chimiothérapie en première intention (qui en assure la guérison dans plus de 90% des cas).

Ces progrès ont été rendus possibles, grâce à :

– L’amélioration des techniques chirurgicales et l’introduction des pinces mécaniques facilitant grandement en leur apportant une sécurité reproductible, les sutures colorectales dans le petit bassin.

– Le seuil de sécurité carcinologique (pour être certain que l’on ne fait pas courir de risque de récidive tumorale) entre le bord inférieur de la tumeur et la section chirurgicale n’a cesse de diminuer. Autrefois, le chirurgien sectionnait le rectum à 5 cm sous la tumeur quelque soit la localisation ce qui impliquait pour les tumeurs moyennes et basses l’amputation du rectum. Aujourd’hui, ce seuil de 5 cm n’est conservé que pour les tumeurs du haut rectum. Pour les tumeurs du bas rectum, il a été démontré qu’une marge de sécurité de 2 cm et même d’1cm était suffisante.

– L’amélioration des connaissances des chirurgiens sur les mécanismes de récidive de la tumeur dans le bassin (récidives locales). Ces récidives locales sont aujourd’hui très faibles (de l’ordre de 5 a 10%) grâce à la technique dite d ‘excision totale du mesorectum 
décrite par HEALD.

– La radiothérapie (ou radio chimiothérapie) préopératoire a également permis de réduire ces récidives et est indiquée dans les tumeurs classées T3, T4 N+ du moyen et bas rectum.

CLASSIFICATION TNM DU CANCER COLORECTAL

Tis Carcinome in situ (intra-muqueux)
T1 Tumeur envahissant la sous muqueuse
T1 Tumeur envahissant la sous muqueuse
T2 Tumeur envahissant la musculeuse
T3 Tumeur envahissant la sous séreuse
T4 Tumeur envahissant les organes de voisinage
N0 Pas d atteinte des ganglions
N1 Atteinte de moins de 3 ganglions
N2 Atteinte de plus de 3 ganglions
M0 Pas de métastases à distance
M1 Métastases à distance

Ces progrès de la chirurgie ont permis de diminuer notablement les complications génito-urinaires (paralysie de la vessie responsable de sondages urinaires prolongés, impuissance et troubles de l’éjaculation, qui restent cependant possibles) grâce au respect des plexus nerveux hypogastriques situés en avant de l’aorte et pelviens situés autour du rectum dans le petit bassin.

Enfin progrès spectaculaire, la laparoscopie permet de réaliser aujourd’hui la plupart des interventions du rectum. La vision magnifiée par l’optique et les nouvelles caméras HD permettant de reproduire l’intervention traditionnelle en améliorant la visualisation des branches nerveuses à respecter et des plans de dissection, particulièrement dans un bassin étroit. Cependant la chirurgie par ouverture traditionnelle est encore pratiquée dans les volumineuses tumeurs ou cas de difficultés techniques prévisibles par coelioscopie

ANATOMIE : LE RECTUM UN ORGANE VASCULARISE ET AU CONTACT DE NERFS

Le rectum est un organe mesurant classiquement environ 12-15 cm, faisant suite au canal anal qui lui mesure 2 à 3 cm s’étendant de la marge ano-cutanee (anus) à la ligne pectinée (ligne des cryptes).

Le rectum est divisé sur le plan chirurgical en 3 portions :
– Le rectum haut qui fait suite au colon sigmoïde (entre 8 et 12 cm de la marge anale)
– Le rectum moyen.
– Le rectum bas (à moins de 5 cm de la marge anale) qui se termine au niveau du canal anal. Celui-ci peut être le siège d’un type particulier de cancer (le cancer épidermoïde appelé souvent cancer de l’anus), qui est diffèrent du cancer du rectum classique qui est un adénocarcinome.

Deux types de plexus nerveux doivent être si possible respectés au cours de la chirurgie du rectum :

1 – Les plexus sympathiques lombaires responsables de l’éjaculation cheminent au contact de l’aorte et peuvent être lésés au cours de la dissection et de la ligature haute des vaisseaux mésentériques inférieurs. L’artère mésentérique inférieure est liée à une distance de 1 a 2 cm de l’aorte pour minimiser ce risque.

2 – Les plexus parasympathiques sacrés cheminent près du rectum dans sa partie moyenne et inferieure, ils donnent des branches pour la vessie et la prostate et leur atteinte est responsable de troubles vésicaux et d’impuissance, ces mêmes rameaux nerveux au contact de la capsule prostatique forment les bandelettes neuro-vasculaires de WALSH que les urologues essaient de préserver dans la prostatectomie radicale pour cancer.

La chirurgie actuelle du cancer du rectum conserve à priori (sauf en cas de volumineuse lésion venant au contact) ces nerfs en passant dans un plan anatomique défini (holly plane de HEALD) respectant l’intégralité du mesorectum recouvert de son feuillet péritonéal (fascia recti).

INDICATION OPERATOIRE ET BILAN PREOPERATOIRE DU CANCER DU RECTUM

Le bilan préopératoire comprend outre un bilan général d’opérabilité (bilan sanguin, consultation cardiaque si nécessaire, appréciation et correction si nécessaire de l’état nutritionnel …), un bilan d’extension de la lésion qui au mieux aujourd’hui comprend un TDM thoraco-abdomino-pelvien, une échoendoscopie rectale et une IRM rectale, un dosage des marqueurs tumoraux.

L’échoendoscopie et l’IRM rectale sont les examens les plus performants pour étudier le développement locorégional de la tumeur essentiellement son atteinte dans la paroi rectale et au delà dans la graisse péri-rectale, l’existence de ganglions peri-rectaux.
Un bilan pré-transfusionnel est nécessaire, ainsi qu’une appréciation de l’état cardiovasculaire et nutritionnel. Lorsqu’ il existe une dénutrition, celle ci doit être corrigée et l’on peut prescrire une immuno-nutrition orale (ORAL IMPACT) 7 jours avant l’intervention. Celle ci a démontré son efficacité dans la diminution des complications liées à la suture intestinale.

En fonction de ces éléments , il est décidé , en Réunion de Concertation Pluridisciplinaire (RCP) conformément aux recommandations de le Haute Autorité de Santé et de l’Institut National du Cancer) soit de proposer une radio et ou radio- chimiothérapie préopératoire soit d’effectuer une chirurgie d’emblée.

1/ La chirurgie d’emblée

Elle est indiquée pour les tumeurs hautes du rectum (et de la charnière recto sigmoïdienne). Cette chirurgie consiste à réaliser une résection recto sigmoïdienne ou une hémi-colectomie gauche avec anastomose sur le rectum moyen (5 cm sous le pôle inférieur de la tumeur) et ne nécessite pas de stomie de protection.

2/La chirurgie précédée de radio(chimio thérapie préopératoire :

Les tumeurs du rectum moyen et bas, d’autant plus qu’ elles sont volumineuses (T3, T4), qu’ elles s’accompagnent d’adénopathies péri rectales (N+), sont généralement irradiées en préopératoire (souvent en association à une chimiothérapie), généralement pendant 5 semaines, la chirurgie ayant lieu 4 à 6 semaines plus tard.

C’est dans le cadre des tumeurs du moyen et bas rectum que l’on réalise actuellement une résection rectale avec exérèse totale du mesorectum et conservation des plexus nerveux hypogastriques, anastomose très basse (colorectale basse ou colo anale sur réservoir en J, protégée le plus souvent par une stomie (en général une iléostomie latérale dans le flanc droit). Cette stomie de protection est nécessaire car il a été démontré que l’exérèse totale du mesorectum (qui contient les ganglions mais aussi la vascularisation du rectum) entraine une dévascularisation du petit segment de rectum restant aboutissant à un taux de fistule anastomotique de l’ordre de 15 a 30 % (c’est à dire de désunion de la suture).

En cas de fistule, les conséquences infectieuses (abcès pelvien, péritonite) obligent souvent à une réintervention avec stomie, et risquent de compromettre la rétablissement ultérieur du circuit digestif et en tout état de cause d’aggraver le résultat fonctionnel.

Une autre intervention chirurgicale est possible pour éviter la nécessité d’un anus artificiel provisoire et semble diminuer les complications infectieuses au niveau du bassin. C’est 
l’anastomose colo-anale différée, qui consiste à ne pas faire de suture immédiate au niveau de l’anus, en laissant ressortir par l’anus une dizaine de cm de colon qui est fixé à la cuisse pour 5 jours puis recoupé et suturé à l’anus au 5eme jour lorsque le risque infectieux est devenu très faible.

– Les petites tumeurs du bas et moyen rectum, pourvu qu’elles soient très limitées (stade T1, de petite taille, histologie favorable, sans envahissement ganglionnaire..) peuvent être accessibles à un traitement endoanal (sans ouverture abdominale).

– Les tumeurs du très bas rectum (moins de 1 cm de la ligne pectinée) peuvent relever si les conditions anatomiques sont favorables d’une résection rectale inter sphinctérienne, c’est à dire d’une intervention emportant en plus du rectum tout ou partie du sphincter interne dont les résultats cancérologiques (en terme de récidive) sont satisfaisants. En revanche, les résultats fonctionnels (nombre de selles et surtout continence) peuvent être moins satisfaisants.

– Dans les autres cas de tumeurs du très bas rectum (moins de 1 cm du canal anal), envahissant le sphincter anal, une amputation abdomino-périnéale du rectum (intervention qui sacrifie le sphincter anal et entraine comme séquelle une colostomie iliaque gauche définitive) est nécessaire.

En résumé :

– Il faut prévenir tout patient opéré d’une tumeur rectale moyenne ou basse qu’il peut être exposé à la nécessité d’une stomie de protection (en général pour 4 à 6 semaines).
– Il existe un risque de troubles sexuels et urinaires post opératoires liés au traumatisme des nerfs pelviens qui cheminent près du rectum en particulier les nerfs sacrés lors de la dissection du rectum moyen.
– Le réservoir en J est utilisé dans les anastomoses colo-anales mécaniques ou manuelles pour améliorer le résultat fonctionnel c’est à dire diminuer ce que l’on appelle syndrome de la résection antérieure lié à la perte de la fonction réservoir du rectum : fragmentation des selles avec nécessité d’aller 6 à 8 fois par jour aux toilettes pour obtenir une évacuation complète, impériosité, fréquence élevée des selles. La chirurgie rectale ne crée en principe pas d’incontinence sauf en cas de sphincter anal défaillant (en particulier chez les personnes âgées) ou de résection sphinctérienne de nécessité. Dans ces cas, avant d’envisager une résection rectale avec anastomose très basse, il faut apprécier le fonctionnement du sphincter.

COMPLICATIONS ET SEQUELLES DE LA CHIRURGIE RECTALE

Complications immédiates

En dehors des complications générales liées à l’anesthésie, aux interventions chirurgicales (compressions neurologiques par compression nerveuse sur la table d’intervention devenues très rares grâce à une prévention systématique, infections, choc allergique, hépatite allergique… ou autre complication rarissime) :

1 – Hémorragies, hématomes peuvent toujours survenir comme dans toute chirurgie majeure et nécessiter réintervention ou transfusions, mais sont rares.

2 – Abcès pelviens et fistules anastomotiques : le risque est d’autant plus important qu’il s agit d’un patient âgé (plus de 70 ans), dénutri (amaigrissement de plus de 10% ), qu’ il existe des antécédents neurologiques, que l’intervention a lieu en urgence, qu’ il s agit d’une tumeur du bas rectum avec anastomose basse; la protection des anastomoses à risque (ou l’absence de suture d’emblée compte dans l’anastomose colo-anale différée) prend ici toute sa place.

L’apparition d’une fistule qui peut se manifester par de la fièvre, un écoulement anormal par le drain, une occlusion, un écoulement par le vagin (fistule recto vaginale), une péritonite est la principale complication chirurgicale à dépister précocement, car elle nécessite un traitement le plus précoce possible, parfois conservateur (drainage, antibiotiques), le plus souvent une réintervention avec stomie (anus artificiel provisoire) et lavage abdominal drainage. Un abcès pelvien important compromet souvent définitivement la possibilité ultérieure d’un rétablissement de la continuité digestive ou tout au moins le résultat fonctionnel.

3 – Troubles fonctionnels urinaires, rétention urinaire par traumatisme des nerfs pelviens qui peut nécessiter un sondage prolongé, l’utilisation de médicaments alpha bloquants.

4 – Plaie ou section de l’uretère, exceptionnelle.

5 – Troubles sexuels de type impuissance dont le mécanisme n’est pas univoque (traumatisme nerveux per opératoire, impuissance psychogène, radiothérapie). Une technique opératoire rigoureuse permet de respecter ces nerfs sauf en cas de volumineuse tumeur venant au contact de ceux-ci. En général, ces troubles s’améliorent avec le temps.

6 – L’occlusion intestinale précoce est rare. Cette occlusion du grêle peut être due à une bride ou à des adhérences du grêle sous le colon abaisse (en particulier dans la chirurgie laparoscopique).  Il faut toujours se méfier au lors d’une occlusion post opératoire, d’une péritonite post opératoire par désunion anastomotique.

7 – Plaie de l’intestin grêle, autre complication toujours possible : exceptionnelle

Complications secondaires et tardives séquelles

1 – Phlébite et embolie pulmonaire.
La chirurgie pelvienne en particulier cancérologique constitue un risque thrombogène majeur (30 à 40 pour cent de phlébites) en l’absence de prévention, d’où la nécessité d’une prévention efficace (contention élastique, injection d’héparine sous cutanée de type HBPM pour 21 jours).

2 – Infections urinaires, pulmonaires, décompensation de tares (diabète..) sont à rechercher systématiquement au moindre symptôme.

3 – Troubles sexuels.
L impuissance, les troubles de l’éjaculation (éjaculation rétrograde) peuvent être transitoires   (souvent psychologiques) ou définitifs (traumatisme nerveux). Ces troubles sont potentialisés, voire uniquement causés dans certains cas par la radiothérapie. Il faut donc absolument prévenir les patients en particulier jeunes de cette éventualité, et leur en expliquer le mécanisme.

4 –  Troubles du transit.
Dans la chirurgie rectale avec anastomose basse, un bon résultat fonctionnel digestif est en général obtenu au bout d’un an, le réservoir en J permet d’obtenir ce résultat plus tôt, en limitant la fragmentation des selles (syndrome de la résection antérieure). La discrimination selles / gaz est ce qui revient en général en dernier. Un très bon résultat fonctionnel après exérèse totale du rectum est 1 à 3 selles par jour, sans impériosité, sans soiling avec une bonne discrimination selles/gaz.

5 – La fistule recto-vaginale : complication très rare, est en général la conséquence d’une fistule anastomotique qui s’est extériorisée par le vagin. Elle peut nécessiter la réalisation d’une stomie temporaire avant d’envisager la réparation (ablation du rectum restant avec anastomose colo anale différée, suture vaginale décalée)

6 – La colostomie définitive est une séquelle parfois difficile à supporter malgré les progrès de l’appareillage et les techniques d’évacuation colique avec obturation par pansement de la stomie qui permettent à certains patients demandeurs de ne pas porter de poche pendant 24 heures (irrigation colique). Il est primordial que cette stomie soit expliquée au patient, sa nécessité mais aussi le lieu sur l’abdomen (qui doit être repéré en préopératoire dans une zone facilement appareillable, sans plis..) et la façon dont les poches seront changées.

Au mieux, l’intervention d’une stomathérapeute et le recours aux associations de stomisés permettent au patient d’être rassuré et de faire face à toutes les difficultés d’appareillage ou aux questions qu’ il peut se poser dans la vie quotidienne (douche, activité sexuelle, vie en société…) .www.fsf.asso.fr