PERIODE POST OPERATOIRE

Vous reviendrez du bloc operatoire, avec une sonde vésicale pour surveiller la diurèse en général pendant 24 heures, et des perfusions ( hydratation intraveineuse, antalgiques…), et eventuellement un drain.

INTERVENTIONS

Pour les polypes bénins ( que le gastroentérologue juge  inextirpables en toute sécurité par voie endoscopique), l intervention  est le plus souvent pratiquée sous coelioscopie

COMPLICATIONS

hémorragies internes , hématomes musculaires ( coelioscopie); exceptionnelles mais toujours possibles , peuvent nécessiter des transfusions, une reintervention

Source: Hopital Prive de Versailles
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Chirurgie colorectale

CHIRURGIE COLO RECTALE


Vidéo : www.youtube.com/watch?v=KLT1yuvQOaI
Cette vidéo est un film médical peut heurter la sensibilité de certains spectateurs
© Docteur LATRECHE HPV - Vidéos réalisées au cours d'interventions et produites par le Dr LATRECHE.


La chirurgie colorectale est souvent pratiquée, soit pour des pathologies bénignes (sigmoïdite diverticulaire, polypes), soit dans le cadre du traitement du cancer colorectal.
Dans le cadre de la chirurgie du cancer, la décision est prise en réunion de concertation pluridisciplinaire (RCP) dans le cadre du réseau de soins RYSC : www.rysc.asso.fr

PREPARATION A L'INTERVENTION

BAS DE CONTENTION

Ils sont indispensables pour prévenir le risque de phlébite. Vous viendrez à la clinique avec des bas adaptés (plus efficaces que des chaussettes) choisis chez le pharmacien. Vous les mettrez avant d’aller au bloc opératoire, et les conserverez pendant l’hospitalisation  et pendant une période de 10 jours à 3 semaines en général après l’intervention.


REGIME

Un régime sans résidus (sans fibres) est recommandé pendant les 8 jours qui précèdent l’intervention. Il a pour but de préparer l’intestin.


PREPARATION COLIQUE

Elle peut vous être prescrite à domicile (X prep, Klean prep, PEG) et être complétée la veille de l’intervention à la clinique si nécessaire.

PERIODE POST OPERATOIRE

Vous reviendrez du bloc opératoire, avec une sonde urinaire pour surveiller la diurèse en général pendant 24 heures, et des perfusions (hydratation intraveineuse, antalgiques…) et éventuellement un drain.
Le traitement de la douleur post opératoire est une priorité dès la fin de l’intervention.
En salle de réveil, où vous séjournerez quelques heures après l’intervention, un titrage des antalgiques morphiniques est réalisé, puis une pompe à morphine PCA est en général installée, de manière a ce que vous puissiez vous même adapter au mieux la dose antalgique.
Une surveillance infirmière rapprochée est effectuée pendant 24 heures (pouls tension, vérification des drains, urines, abdomen, pansement…). Une prise de sang est en général effectuée le lendemain .Vous serez en général levé au fauteuil le lendemain de l’intervention, on vous aidera pour la toilette. Ce lever précoce est essentiel pour lutter contre les phlébites post opératoires, des injections d’anticoagulants (à base d’héparine) par voie sous cutanée sont pratiquées également dans ce but pendant l’hospitalisation et seront poursuivies à domicile.
Dès le 2ème ou 3ème jour, il est conseillé de marcher dans la chambre et dans le couloir. Un kinésithérapeute peut vous aider dans cette mobilisation.
La reprise du transit (d’abord gaz, puis selles en général liquides) est notée en général au 2ème ou 3ème jour et autorise une réalimentation progressive (d’abord de l’eau, boissons, puis bouillon, compote, puis purée puis alimentation légère..).Les perfusions sont alors supprimées et les antalgiques sont administrés par voie orale.
La durée d’hospitalisation est en général de 5 jours pour une colectomie par cœlioscopie, 6 a 7 jours pour une colectomie par voie classique (laparotomie), entre 5 et 10 jours pour une ablation du rectum.

L'ABLATION DU COLON OU COLECTOMIE

LA COLECTOMIE DROITE (au niveau de la partie droite du côlon)

 

Pour les polypes bénins (que le gastroentérologue juge inextirpables en toute sécurité par voie endoscopique), l’intervention est le plus souvent pratiquée sous cœlioscopie. Dans ce cas, un repérage préopératoire par clip (agrafe métallique) et radiographie peut être utile car il n’est en général pas possible de repérer le polype pendant l’intervention. L’intervention consiste simplement à enlever la portion de colon contenant le polype ou parfois à enlever le caecum et 10 cm d’intestin grêle terminal (résection iléocæcale).


Dans les autres cas ou pour le cancer du colon droit, l’ablation de la moitié droite du colon
(hémicolectomie droite) est pratiquée par cœlioscopie ou laparotomie selon les cas.
La résection du carrefour iléocæcal (isolée ou dans le cadre d’une hémicolectomie droite) entraine souvent une accélération transitoire du transit ou de la diarrhée car cette portion
d’intestin intervient dans la réabsorption de l’eau.
Dans la chirurgie du cancer du colon cas, une ligature dite à l’origine des vaisseaux du colon droit est effectuée de manière à emporter des ganglions qui seront analysés pour bien connaître le stade de la maladie. Ce staging permet également de connaître la nécessité ou non d’un traitement complémentaire post opératoire (chimiothérapie).


LA COLECTOMIE GAUCHE

1/ Les diverticules du colon sigmoïde

Peuvent s’infecter (diverticulite, sigmoïdite) et entrainer un abcès intra-abdominal voire une péritonite. Ces infections doivent donc traitées efficacement par une antibiothérapie adaptée. Il a été démontré qu’après plusieurs poussées de sigmoïdite, le risque de complications (en particulier d’abcès et de péritonite) augmente et qu’une intervention chirurgicale à froid était nécessaire pour prévenir ces complications. Toutefois,  il est très difficile de prévoir quels sont les patients qui vont présenter ces complications (20 a 30%).La chirurgie n’est donc indiquée qu’en cas de répétition des crises infectieuses, de crise grave à distance des phénomènes inflammatoires (abcès, péritonite), de complications liées à la répétition des crises infectieuses (rétrécissement intestinal entrainant un risque d’occlusion, fistule colo-vésicale se traduisant par l’émission de bulles d'air (pneumaturie) ou de selles (féculerie) en urinant .Cette intervention (résection recto sigmoïdienne) est aujourd'hui pratiquée quasiment toujours sous cœlioscopie
(laparoscopie).


Le risque opératoire est le suivant : mortalité inférieure à 1%, risques de complications (morbidité) autour de 15 %, risque de fistule colorectale (non cicatrisation de la suture intestinale) avec reprise chirurgicale et stomie (anus artificiel) provisoire inférieur à 5 %.


Les avantages de la cœlioscopie sont une diminution importante des douleurs postopératoires liée à la disparition de la grande cicatrice abdominale médiane (qui est remplacée par 3 ou 4 petites cicatrices de 5 à 10mm et une cicatrice de 5 cm d’extraction du colon retiré), mais également quasi disparition des risques d’éventration sur la cicatrice, une récupération plus rapide, un séjour hospitalier plus court (en moyenne 5 jours), un moindre retentissement de l’intervention sur l’organisme (sur le plan immunitaire, cardio respiratoire..etc).


2/ le cancer du colon gaucheest actuellement également traité par colectomie gauche par laparotomie ou laparoscopie. L’ablation du colon s’accompagne dans ce cas, d’ablation de ganglions qui seront analysés pour réaliser un staging complet de la tumeur et permettre de poser l’indication éventuelle d’un traitement complémentaire (chimiothérapie).
Pour cela, l’artère et la veine mésentérique inferieure sont ligatures près de leur origine et de leur terminaison respectivement.
Une intervention débutée sous cœlioscopie peut toujours être transformée en chirurgie traditionnelle en cas de problème technique ou pour mieux contrôler des éléments anatomiques à respecter (uretère..) ou encore,  en cas de nécessité carcinologique ( si un contrôle satisfaisant de la tumeur l’exige).


LES COMPLICATIONS POST OPERATOIRES POSSIBLES

- Hémorragies internes, hématomes musculaires (cœlioscopie) : exceptionnelles mais toujours possibles, qui peuvent nécessiter des transfusions, une réintervention.

- Hémorragies par voie rectale : assez fréquentes les 2 à 3  premiers jours, liées principalement à la suture mécanique et ne nécessitant en général pas de traitement. dans certains cas, particulièrement abondantes elles peuvent nécessiter une transfusion, ou une coloscopie courte pour visualiser la cause et si celle ci  siège sur la suture  mettre un clip sur la petite artère qui saigne. Elles peuvent aussi être le signe d’une fistule ( cf ci dessous) anastomotique.

- Abcès sur les cicatrices, ou intra abdominal ou pelvien (rares) peuvent nécessiter  des soins infirmiers, un drainage, une réintervention.  Ils peuvent être en rapport avec une fistule anastomotique. Les fistules de l’intestin grêle par brulure électrique ou manipulation (pince non réellement atraumatique) sont exceptionnelles.

- Occlusion post opératoire : rare, elle peut nécessiter une prolongation des perfusions et de la diète, exceptionnellement une réintervention et être en rapport avec une fistule anastomotique ou une incarcération de l’intestin grêle sous le colon ou dans des brèches péritonéales internes (sous cœlioscopie).

- Fistule anastomotique (non cicatrisation de la suture intestinale), bien que rare (inférieure à   5%) est  la principale complication post opératoire redoutée car potentiellement grave et engageant le pronostic vital entrainant un risque de péritonite post opératoire avec nécessité de réintervention pour drainage, et souvent un anus artificiel (stomie) provisoire (3 a 6  mois). Elle peut se manifester en général entre 2 et 7 jours après l’intervention par de la fièvre, des douleurs abdominales, une occlusion intestinale, des saignements par l’anus,  un écoulement anormal par un drain, un abcès au scanner ou un tableau de péritonite avec choc septique nécessitant une réintervention urgente. Le pronostic vital est alors engagé.

- Ischémie colique post opératoire avec fistule anastomotique; chez des patients très fragiles ayant un état artériel précaire ou du fait d une traction sur la suture intestinale. Cette ischémie est alors la cause de la fistule.

- Infections diverses : Infections urinaires, surinfection bronchique, lymphangite du bras sur cathéter de perfusion font l’objet de  la surveillance post opératoire quotidienne et de mesures de prévention (ablation rapide de la sonde urinaire,  kinésithérapie respiratoire si nécessaire, ablation des perfusions des le début de la réalimentation).

- Phlébite et embolie pulmonaire : elles sont devenues très rares aujourd’hui grâce a une prévention systématique (bas de contention, lever précoce, anticoagulants sous cutanés systématiques).

- Plaie ou section de l’uretère gauche ou droit : exceptionnelle, en cas d’inflammation majeure ou de tumeur adhérente à l’uretère.

- Autre complication non décrite ou inconnue a ce jour : toujours possible.

- A distance de l’intervention : Sténose anastomotique
Les sutures colorectales mécaniques (à la machine) sont actuellement les seules utilisées au cours de la colectomie gauche  par coelioscopie. Elles exposent à un risque de rétrécissement inflammatoire post opératoire de la suture colorectale.  Cette sténose peut entrainer des problèmes de transit (augmentation importante du nombre de selles, faux besoins, selles plus petites voire subocclusion). Ce phénomène est particulièrement fréquent (20 à 30%) dans les colectomies pour sigmoïdite diverticulaire. Elles sont systématiquement dépistées et traitées si besoin au cours d’une coloscopie courte de contrôle anastomotique, 4 à 6 semaines après
l ‘intervention.


LA CHIRURGIE DU RECTUM


La chirurgie du rectum est essentiellement indiquée dans le cancer du rectum ou des gros polypes du rectum inextirpables par endoscopie du fait d’un risque important (hémorragie, perforation). Nous ne parlons pas ici des interventions par voie anale qui sont couramment pratiquées dans la pathologie de l’anus (hémorroïdes, fissures, fistules et abcès , polypes du bas rectum, des petits cancers du rectum, bas situés et selon des critères très précis).

Cette chirurgie a connu des progrès considérables depuis une trentaine d’années :
En effet à cette époque, la chirurgie du cancer du rectum se résumait le plus souvent à l’ablation totale du rectum et de l’anus avec création d’un anus artificiel (stomie) définitif au niveau de la partie gauche de l’abdomen (amputation du rectum).

.

De nos jours, cette intervention est devenue rare et n’est indiquée que dans les cancers très bas situés quasiment au niveau de l’anus, avec envahissement du sphincter anal ou en cas de récidive de carcinome épidermoïde anorectal (forme de cancer de l’anus) dont le traitement de référence est actuellement la radio chimiothérapie en première intention (qui en assure la guérison dans plus de 90% des cas).


Ces progrès ont été rendus possibles, grâce à :

- L’amélioration des techniques chirurgicales et l’introduction des pinces mécaniques facilitant grandement en leur apportant une sécurité reproductible, les sutures colorectales dans le petit bassin.

- Le seuil de sécurité carcinologique (pour être certain que l’on ne fait pas courir de risque de récidive tumorale) entre le bord inférieur de la tumeur et la section chirurgicale n’a cesse de diminuer. Autrefois, le chirurgien sectionnait le rectum à 5 cm sous la tumeur quelque soit la localisation ce qui impliquait pour les tumeurs moyennes et basses l’amputation du rectum. Aujourd’hui, ce seuil de 5 cm n’est conservé que pour les tumeurs du haut rectum. Pour les tumeurs du bas rectum, il a été démontré qu’une marge de sécurité de 2 cm et même d’1cm était suffisante.

- L’amélioration des connaissances des chirurgiens sur les mécanismes de récidive de la tumeur dans le bassin (récidives locales). Ces récidives locales sont aujourd’hui très faibles (de l'ordre de 5 a 10%) grâce à la technique dite d ‘excision totale du mesorectum 
décrite par HEALD.


- La radiothérapie (ou radio chimiothérapie) préopératoire a également permis de réduire ces récidives et est indiquée dans les tumeurs classées T3, T4 N+ du moyen et bas rectum.



CLASSIFICATION TNM DU CANCER COLORECTAL

Tis Carcinome in situ (intra-muqueux)
T1 Tumeur envahissant la sous muqueuse
T1 Tumeur envahissant la sous muqueuse
T2 Tumeur envahissant la musculeuse
T3 Tumeur envahissant la sous séreuse
T4 Tumeur envahissant les organes de voisinage
 
N0 Pas d atteinte des ganglions
N1 Atteinte de moins de 3 ganglions
N2 Atteinte de plus de 3 ganglions
 
M0 Pas de métastases à distance
M1 Métastases à distance

Ces progrès de la chirurgie ont permis de diminuer notablement les complications génito-urinaires (paralysie de la vessie responsable de sondages urinaires prolongés, impuissance et troubles de l’éjaculation, qui restent cependant possibles) grâce au respect des plexus nerveux hypogastriques situés en avant de l’aorte et pelviens situés autour du rectum dans le petit bassin. 
Enfin progrès spectaculaire, la laparoscopie permet de réaliser aujourd’hui la plupart des interventions du rectum. La vision magnifiée par l’optique et les nouvelles caméras HD permettant de reproduire l’intervention traditionnelle en améliorant la visualisation des branches nerveuses à respecter et des plans de dissection, particulièrement dans un bassin étroit. Cependant la chirurgie par ouverture traditionnelle est encore pratiquée dans les volumineuses tumeurs ou cas de difficultés techniques prévisibles par coelioscopie.


 

ANATOMIE : LE RECTUM UN ORGANE VASCULARISE ET AU CONTACT DE NERFS

Le rectum est un organe mesurant classiquement environ 12-15 cm, faisant suite au canal anal qui lui mesure 2 à 3 cm s’étendant de la marge ano-cutanee (anus) à la ligne pectinée (ligne des cryptes).
Le rectum est divisé sur le plan chirurgical en 3 portions :
- Le rectum haut qui fait suite au colon sigmoïde (entre 8 et 12 cm de la marge anale)
- Le rectum moyen.
- Le rectum bas (à moins de 5 cm de la marge anale) qui se termine au niveau du canal anal. Celui-ci peut être le siège d’un type particulier de cancer (le cancer épidermoïde appelé souvent cancer de l’anus), qui est diffèrent du cancer du rectum classique qui est un adénocarcinome. 


Deux types de plexus nerveux doivent être si possible respectés au cours de la chirurgie du rectum :


1 - Les plexus sympathiques lombaires responsables de l’éjaculation cheminent au contact de l’aorte et peuvent être lésés au cours de la dissection et de la ligature haute des vaisseaux mésentériques inferieurs.
L'artère mésentérique inférieure est liée à une distance de 1 a 2 cm de l’aorte pour minimiser ce risque.


2 - Les plexus parasympathiques sacrés
 cheminent près du rectum dans sa partie moyenne et inferieure, ils donnent des branches pour la vessie et la prostate et leur atteinte est responsable de troubles vésicaux et d’impuissance, ces mêmes rameaux nerveux au contact de la capsule prostatique forment les bandelettes neuro-vasculaires de WALSH que les urologues essaient de préserver dans la prostatectomie radicale pour cancer.
La chirurgie actuelle du cancer du rectum conserve à priori (sauf en cas de volumineuse lésion venant au contact) ces nerfs en passant dans un plan anatomique défini (holly plane de HEALD) respectant l’intégralité du mesorectum recouvert de son feuillet péritonéal (fascia recti).

INDICATION OPERATOIRE ET BILAN PREOPERATOIRE DU CANCER DU RECTUM

Le bilan préopératoire comprend outre un bilan général d'opérabilité (bilan sanguin, consultation cardiaque si nécessaire, appréciation et correction si nécessaire de l’état nutritionnel ...), un bilan d’extension de la lésion qui au mieux aujourd’hui comprend un TDM thoraco-abdomino-pelvien, une échoendoscopie rectale et une IRM rectale, un dosage des marqueurs tumoraux.
L'échoendoscopie et l'IRM rectale sont les examens les plus performants pour étudier le développement locorégional de la tumeur essentiellement son atteinte dans la paroi rectale et au delà dans la graisse péri-rectale, l’existence de ganglions peri-rectaux. 
Un bilan pré-transfusionnel est nécessaire, ainsi qu’une appréciation de l’état cardiovasculaire et nutritionnel. Lorsqu’ il existe une dénutrition, celle ci doit être corrigée et l’on peut prescrire une immuno-nutrition orale (ORAL IMPACT) 7 jours avant l’intervention. Celle ci a démontré son efficacité dans la diminution des complications liées à la suture intestinale.
En fonction de ces éléments , il est décidé , en Réunion de Concertation Pluridisciplinaire (RCP) conformément aux recommandations de le Haute Autorité de Santé et de l’Institut National du Cancer) soit de proposer une radio et ou radio- chimiothérapie préopératoire soit d’effectuer une chirurgie d’emblée.


1/LA CHIRURGIE D'EMBLEE est indiquée pour les tumeurs hautes du rectum (et de la charnière recto sigmoïdienne). Cette chirurgie consiste à réaliser une résection recto sigmoïdienne ou une hémi-colectomie gauche avec anastomose sur le rectum moyen (5 cm sous le pôle inférieur de la tumeur) et ne nécessite pas de stomie de protection.

2/LA CHIRURGIE PRECEDEE DE RADIO(CHIMIO) THERAPIE PREOPERATOIRE :
Les tumeurs du rectum moyen et bas, d’autant plus qu’ elles sont volumineuses (T3, T4), qu’ elles s’accompagnent d’adénopathies péri rectales (N+), sont généralement irradiées en préopératoire (souvent en association à une chimiothérapie), généralement pendant 5 semaines, la chirurgie ayant lieu 4 à 6 semaines plus tard.
C’est dans le cadre des tumeurs du moyen et bas rectum que l’on réalise actuellement une résection rectale avec exérèse totale du mesorectum et conservation des plexus nerveux hypogastriques, anastomose très basse (colorectale basse ou colo anale sur réservoir en J, protégée le plus souvent par une stomie (en général une iléostomie latérale dans le flanc droit). Cette stomie de protection est nécessaire car il a été démontré que l’exérèse totale du mesorectum (qui contient les ganglions mais aussi la vascularisation du rectum) entraine une dévascularisation du petit segment de rectum restant aboutissant à un taux de fistule anastomotique de l’ordre de 15 a 30 % (c’est à dire de désunion de la suture).
En cas de fistule, les conséquences infectieuses (abcès pelvien, péritonite) obligent souvent à une réintervention avec stomie, et risquent de compromettre la rétablissement ultérieur du circuit digestif et en tout état de cause d’aggraver le résultat fonctionnel. 

Une autre intervention chirurgicale est possible pour éviter la nécessité d’un anus artificiel provisoire et semble diminuer les complications infectieuses au niveau du bassin. C’est
l’anastomose colo-anale différée, qui consiste à ne pas faire de suture immédiate au niveau de l’anus, en laissant ressortir par l’anus une dizaine de cm de colon qui est fixé à la cuisse pour 5 jours puis recoupé et suturé à l’anus au 5eme jour lorsque le risque infectieux est devenu très faible.

- Les petites tumeurs du bas et moyen rectum, pourvu qu’elles soient très limitées (stade T1, de petite taille, histologie favorable, sans envahissement ganglionnaire..) peuvent être accessibles à un traitement endoanal (sans ouverture abdominale).

- Les tumeurs du très bas rectum (moins de 1 cm de la ligne pectinée) peuvent relever si les conditions anatomiques sont favorables d’une résection rectale inter sphinctérienne, c’est à dire d’une intervention emportant en plus du rectum tout ou partie du sphincter interne dont les résultats cancérologiques (en terme de récidive) sont satisfaisants. En revanche, les résultats fonctionnels (nombre de selles et surtout continence) peuvent être moins satisfaisants.


- Dans les autres cas de tumeurs du très bas rectum (moins de 1 cm du canal anal), envahissant le sphincter anal, une amputation abdomino-périnéale du rectum (intervention qui sacrifie le sphincter anal et entraine comme séquelle une colostomie iliaque gauche définitive) est nécessaire.


EN RESUME :

- Il faut prévenir tout patient opéré d’une tumeur rectale moyenne ou basse qu’il peut être exposé à la nécessité d’une stomie de protection (en général pour 4 à 6 semaines).
- Il existe un risque de troubles sexuels et urinaires post opératoires liés au traumatisme des nerfs pelviens qui cheminent près du rectum en particulier les nerfs sacrés lors de la dissection du rectum moyen. 
- Le réservoir en J est utilisé dans les anastomoses colo-anales mécaniques ou manuelles pour améliorer le résultat fonctionnel c’est à dire diminuer ce que l’on appelle syndrome de la résection antérieure lié à la perte de la fonction réservoir du rectum : fragmentation des selles avec nécessité d’aller 6 à 8 fois par jour aux toilettes pour obtenir une évacuation complète, impériosité, fréquence élevée des selles. La chirurgie rectale ne crée en principe pas d’incontinence sauf en cas de sphincter anal défaillant (en particulier chez les personnes âgées) ou de résection sphinctérienne de nécessité. Dans ces cas, avant d’envisager une résection rectale avec anastomose très basse, il faut apprécier le fonctionnement du sphincter.

COMPLICATIONS ET SEQUELLES DE LA CHIRURGIE RECTALE

COMPLICATIONS IMMEDIATES

En dehors des complications générales liées à l’anesthésie, aux interventions chirurgicales (compressions neurologiques par compression nerveuse sur la table d’intervention devenues très rares grâce à une prévention systématique, infections, choc allergique, hépatite allergique... ou autre complication rarissime) :

1 - Hémorragies, hématomes peuvent toujours survenir comme dans toute chirurgie majeure et nécessiter réintervention ou transfusions, mais sont rares.

2 - Abcès pelviens et fistules anastomotiques : le risque est d’autant plus important qu'il s agit d’un patient âgé (plus de 70 ans), dénutri (amaigrissement de plus de 10% ), qu’ il existe des antécédents neurologiques, que l’intervention a lieu en urgence, qu’ il s agit d’une tumeur du bas rectum avec anastomose basse; la protection des anastomoses à risque (ou l’absence de suture d'emblée compte dans l’anastomose colo-anale différée) prend ici toute sa place.
L’apparition d’une fistule qui peut se manifester par de la fièvre, un écoulement anormal par le drain, une occlusion, un écoulement par le vagin (fistule recto vaginale), une péritonite est la principale complication chirurgicale à dépister précocement, car elle nécessite un traitement le plus précoce possible, parfois conservateur (drainage, antibiotiques), le plus souvent une réintervention avec stomie (anus artificiel provisoire) et lavage abdominal drainage. Un abcès pelvien important compromet souvent définitivement la possibilité ultérieure d’un rétablissement de la continuité digestive ou tout au moins le résultat fonctionnel.

3 - Troubles fonctionnels urinaires, rétention urinaire par traumatisme des nerfs pelviens qui peut nécessiter un sondage prolongé, l’utilisation de médicaments alpha bloquants. 

4 - Plaie ou section de l’uretère, exceptionnelle.

5 - Troubles sexuels de type impuissance dont le mécanisme n’est pas univoque (traumatisme nerveux per opératoire, impuissance psychogène, radiothérapie). Une technique opératoire rigoureuse permet de respecter ces nerfs sauf en cas de volumineuse tumeur venant au contact de ceux-ci. En général, ces troubles s’améliorent avec le temps.

6 - L'occlusion intestinale précoce est rare. Cette occlusion du grêle peut être due à une bride ou à des adhérences du grêle sous le colon abaisse (en particulier dans la chirurgie laparoscopique).  Il faut toujours se méfier au lors d’une occlusion post opératoire, d’une péritonite post opératoire par désunion anastomotique.

7 - Plaie de l’intestin grêle, autre complication toujours possible : exceptionnelle

COMPLICATIONS SECONDAIRES ET TARDIVES SEQUELLES

 

1 - Phlébite et embolie pulmonaire.
La chirurgie pelvienne en particulier cancérologique constitue un risque thrombogène majeur (30 à 40 pour cent de phlébites) en l’absence de prévention, d’où la nécessité d’une prévention efficace (contention élastique, injection d’héparine sous cutanée de type HBPM pour 21 jours).

2 - Infections urinaires, pulmonaires, décompensation de tares (diabète..) sont à rechercher systématiquement au moindre symptôme. 

3 - Troubles sexuels.
L impuissance, les troubles de l’éjaculation (éjaculation rétrograde) peuvent être transitoires   (souvent psychologiques) ou définitifs (traumatisme nerveux). Ces troubles sont potentialisés, voire uniquement causés dans certains cas par la radiothérapie. Il faut donc absolument prévenir les patients en particulier jeunes de cette éventualité, et leur en expliquer le mécanisme.

4 -  Troubles du transit.
Dans la chirurgie rectale avec anastomose basse, un bon résultat fonctionnel digestif est en général obtenu au bout d’un an, le réservoir en J permet d’obtenir ce résultat plus tôt, en limitant la fragmentation des selles (syndrome de la résection antérieure). La discrimination selles / gaz est ce qui revient en général en dernier. Un très bon résultat fonctionnel après exérèse totale du rectum est 1 à 3 selles par jour, sans impériosité, sans soiling avec une bonne discrimination selles/gaz.

5 - La fistule recto-vaginale : complication très rare, est en général la conséquence d’une fistule anastomotique qui s’est extériorisée par le vagin. Elle peut nécessiter la réalisation d’une stomie temporaire avant d’envisager la réparation (ablation du rectum restant avec anastomose colo anale différée, suture vaginale décalée)

6 - La colostomie définitive est une séquelle parfois difficile à supporter malgré les progrès de l’appareillage et les techniques d’évacuation colique avec obturation par pansement de la stomie qui permettent à certains patients demandeurs de ne pas porter de poche pendant 24 heures (irrigation colique). Il est primordial que cette stomie soit expliquée au patient, sa nécessité mais aussi le lieu sur l’abdomen (qui doit être repéré en préopératoire dans une zone facilement appareillable, sans plis..) et la façon dont les poches seront changées.
Au mieux, l’intervention d’une stomathérapeute et le recours aux associations de stomisés permettent au patient d’être rassuré et de faire face à toutes les difficultés d’appareillage ou aux questions qu’ il peut se poser dans la vie quotidienne (douche, activité sexuelle, vie en société...) .www.fsf.asso.fr


Références bibliographiques :
- HEALD RJ, HUSBAND EM, RYALL RDH:The mesorectum in rectal cancer surgery: the clue to pelvic recurrence?
Br J Surg 1982;69:613-6
- HEALD RJ, RYALL RD:Recurrence and survival after total mesorectum excision for rectal cancer.
Lancet 1986;1:1479-82
- ENKER WE, THALER HT, CRANOR ML, POLYAK T:Total mesorectum excision in the operative treatment of carcinoma of the rectum.
J Am Coll Surg 1995; 181:335-46
- MAC FARLANE JK, RYALL RDH, HEALD RJ:Mesorectum excision for rectal cancer
Lancet 1993; 341:457-60
- MASOOMI H,BUCHBERG B, DANG P, et al:Outcomes of right vs left colectomy for colon cancer.
J Gastrointest Surg 2011;15:2023-8
- EL-GAZZAZ G, GEISLER D, HULL T:Risk of clinical leak after laparoscopic versus open bowel anastomosis
Surg Endosc 2010;24:1898-903
- LEE WS, YUN SH, ROTH YN, et al:Risk factors and clinical outcome for anastomotic leakage after total mesorectum excision for rectal cancer
World J Surg 2008;32:1124-9
- MAKELA JT, KIVINIEMI H, LAITINEN S:Risk factors for anastomotic leakage after left sided colorectal resection with rectal anastomosis
Dis Colon Rectum 2003; 46:653-60
- BOCCOLA MA, BUETTNER PG,ROZEN WM, et al:Risk factors and outcomes for anastomotic leakage in colorectal surgery: a single insititution analysis of 1576 patients
World J Surg 2011;35:186-95
- VIGNALI A, FAZIO VW, LAVERY IC, et all Factors associated with the occurence of leaks in stapled rectal anastomosis; a review of 1014 patients
J Am Coll Surg 1997;185:105-13



Mise a jour avec validation par le comité de rédaction le 11/04/2013