POURQUOI OPERER

La cholécystectomie n’est donc indiquée qu’en cas de symptômes (la crise de foie ou colique hépatique avec douleurs sous les côtes à droite ou dans le creux de l‘estomac, irradiant volontiers dans l’épaule à droite, avec nausées ou vomissements, (parfois un simple inconfort digestif) ou en cas de complications.

ABLATION

Depuis la première cholécystectomie  par coelioscopie dans le monde  en 1987 par le Docteur Philippe MOURET à Lyon, cette intervention a connu un essor considérable et a révolutionné la chirurgie.

RISQUES

Ils sont très faibles, en dehors des complications toujours possibles de  l‘anesthésie (heureusement rarissimes) et des complications générales de toute chirurgie très rares sous coelioscopie.

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Chirurgie Cholecystite

CHOLECYSTECTOMIE - ABLATION DE LA VESICULE BILIAIRE

La vésicule biliaire (encore appelée voie biliaire accessoire) est un petit sac situé sous le foie contenant de la bile et dont  le but est de se contracter lors des repas en particulier copieux pour faciliter la digestion. Elle est reliée au cholédoque (encore appelé voie biliaire principale, transportant la bile fabriquée dans le foie jusqu’au duodénum) par un canal (le canal cystique).
La présence de calcul(s) (ou  lithiase) dans la vésicule est très fréquente; ils sont constitués de pigments biliaires, de bile et cholestérol et sont de taille très variable d’1mm à plusieurs centimètres. Lorsque ces calculs n’entrainent pas de symptômes (découverte fortuite lors d’une échographie par exemple), aucune surveillance ni aucun traitement ne sont nécessaires.

Pourquoi operer ? qui?

La cholécystectomie n’est donc indiquée qu’en cas de symptômes (la crise de foie ou colique hépatique avec douleurs sous les côtes à droite ou dans le creux de l’estomac, irradiant volontiers dans l’épaule à droite, avec nausées ou vomissements, parfois un simple inconfort digestif) ou en cas de complications. Ces complications sont l’infection de la vésicule (cholécystite aigue) qui nécessite une antibiothérapie et le plus souvent une intervention en urgence (idéalement dans les 48 heures), et les accidents de migration lithiasique dans le cholédoque et beaucoup plus rarement le cancer de la vésicule (calculo cancer).
La présence de calculs dans le cholédoque peut gêner la circulation de la bile et être responsable d’une jaunisse (ictère) et/ou d’une septicémie d’origine biliaire (par stagnation de la bile qui s’infecte rapidement) et peut déclencher une pancréatite aigue dont la gravité est très variable et imprévisible. L’apparition de ces complications rendent nécessaires l’ablation de la vésicule.

Comment ? L'ablation de la vesicule se pratique aujourdhui le plus souvent  sous  coelioscopie

Depuis la première cholécystectomie  par coelioscopie dans le monde  en 1987 par le Docteur Philippe MOURET à Lyon, cette intervention a connu un essor considérable, et a révolutionné la chirurgie. Elle a ouvert la voie à la réalisation par coelioscopie de la plupart des interventions chirurgicales abdominales qui s’est ensuite propagée aux autres branches de la chirurgie (urologie, interventions gynécologiques complexes, chirurgie thoracique et même cardiaque et vasculaire..).

L’intervention traditionnelle (incision sous les côtes à droite) peut cependant être nécessaire en cas d infection importante de la vésicule ou  en cas de difficultés techniques de l’intervention sous coelioscopie.


LES AVANTAGES DE LA COELIOSCOPIE


Très peu de cicatrices (une cicatrice de 10 mm autour de l’ombilic et trois cicatrices de 5mm) donc en dehors de l’avantage esthétique, très peu ou pas de douleur post opératoire rendant possible la mobilisation très rapide du patient, pas de paralysie intestinale post opératoire  permettant une alimentation précoce (le soir même)
donc possibilité dans les cas simples de rentrer  le soir même à domicile  si les conditions de la chirurgie ambulatoire sont réunies (cf. chirurgie ambulatoire).


La technique operatoire:sous anesthesie generale


Video: www.dailymotion.com/video/xdf4t3_cholecystectomie-laparoscopique-com_tech
Cette video est un film medical peut heurter la sensibilite de certains spectateurs
©Docteur LATRECHE HPV - Video realisées au cours d'interventions et produites par le Dr LATRECHE.

 

Après insufflation de la cavité abdominale avec du CO2 (pneumopéritoine) réalisée par une petite ouverture d’un cm autour de l’ombilic (open coelioscopie) et introduction d’une caméra munie d’une fibre optique, on introduit trois autres trocarts de 5mm  qui permettront sous contrôle de la vue  d’introduire des pinces qui serviront à identifier la vésicule, la libérer de ses attaches éventuelles (adhérences de l’épiploon, duodénum..), identifier le canal cystique et l’artère cystique (artère qui nourrit la vésicule); ces éléments sont contrôlés puis après identification du cholédoque, qu’il importe de bien identifier, interrompus après mise en place d’une petite agrafe appelée clip de 5mm; au moindre doute une cholangiographie per opératoire (contrôle radiologique du cholédoque par injection de produit de contraste iodé ) permet de s’assurer de l’intégrité du cholédoque et de l’absence de lithiase dans la voie biliaire principale.
Il ne reste plus qu’à détacher la vésicule du foie par coagulation, puis extraire la vésicule dans un petit sac pour minimiser le risque d’infection de la cicatrice ombilicale qui servira à l’extraction . Après contrôle du champ opératoire (absence d’hémorragie, de fuite de bile, intégrité des clips posés sur l’artère et le canal cystique), parfois mise en place d’un petit drain pour évacuer des secrétions liées à l’intervention, évacuation du CO2 de la cavité abdominale, le chirurgien  suture l’orifice  musculaire ombilical et  pose des sutures cutanées résorbables.
L’intervention dure dans les cas simples entre 20 et 40 minutes .
Dans les formes compliquées (infection importante, anomalie anatomique), l’intervention peut être plus longue et délicate et  nécessiter une ouverture traditionnelle (laparotomie).


Les risques operatoires

Ils sont très faibles :
En dehors des complications toujours possibles de l’anesthésie (heureusement rarissimes) et des complications générales de toute chirurgie (déséquilibre de diabète, d’insuffisance cardiaque, respiratoire, allergie, phlébites) très rares sous coelioscopie, les complications chirurgicales peuvent être:
- Infection des petites cicatrices (très rares) ou profondes (dans l’abdomen)  exceptionnelles (infection de site opératoire).
- Hématomes sur les cicatrices (le plus souvent sans gravite)
- Hémorragie (artère cystique,  foie) nécessitant une réintervention et/ou une transfusion (exceptionnelle)

- Fuite biliaire par lachage du clip sur le canal cystique ou présence d un canal biliaire accessoire très rare, pouvant nécessiter une réintervention chirurgicale ou un cathétérisme endoscopique avec pose d’une endoprothèse cholédocienne.
- Plaie ou section des voies biliaires, interruption du cholédoque ou d’un canal hépatique : c’est la complication la plus redoutée de la cholécystectomie heureusement très rare (0,6%) son taux est augmenté par la technique coelioscopique et elle survient quasiment toujours dans un contexte particulier (cholécystite scléro-atrophique, cholécystite aigue importante rendant difficile l’identification des éléments anatomiques, anomalie d’abouchement du canal cystique, qui peut être très court, ne pas  s’aboucher dans le cholédoque mais dans le canal hépatique droit....). Elle peut nécessiter un geste endoscopique (cathétérisme endoscopique) ou une réintervention chirurgicale de réparation du cholédoque en général différée de 1 a 3  mois à distance de l’inflammation post opératoire et sur des canaux biliaires dilates (anastomose bilio-digestive). La prévention de cette complication peut nécessiter de convertir la coelioscopie en incision traditionnelle au moindre doute, de contrôler radiologiquement le cholédoque au moindre doute  pendant l’intervention (Cholangiographie per opératoire) et nécessite une technique opératoire rigoureuse (identification des éléments du triangle de Calot). Cependant,  malgré toutes les précautions, elle reste toujours possible et est la complication la plus redoutée.

- Plaies digestives (grêle, colon, duodénum) : exceptionnelles

 

Les suites operatoires

Apres l’intervention, vous serez place(e) quelques heures en salle de réveil (salle de surveillance post interventionnelle) ou l’on s’assure de votre réveil progressif, que vos constantes vitales sont bonnes, que l’on contrôle bien la douleur, les nausées et vomissements post opératoires liés aux antalgiques morphiniques puis vous regagnerez votre chambre. Dans les cas simples (c’est à dire le plus souvent) et si la chirurgie ambulatoire a été envisagée avec vous, on vous lèvera, l’infirmière s’assurera que vous êtes en état de sortir le soir même, avec très peu ou pas de douleur et après avoir eu une alimentation légère .
La sortie n’est autorisée qu’après la visite du chirurgien qui s’assure que les suites opératoires sont parfaites et vous remet les papiers de sortie. Dans les autres cas, la durée d hospitalisation est en général de 24 à 48 heures.

 

Sequelles de l'intervention

L’ablation de la vésicule fait disparaitre les coliques hépatiques et n’entraine pas de conséquence physiologique notable. Elle ne fait pas disparaitre la migraine. De façon exceptionnelle, la réapparition des douleurs (ou de fièvre, jaunisse, perturbation du bilan hépatique) parfois plusieurs années après l’intervention conduit à la recherche d’une lithiase dite résiduelle du cholédoque, liée à la migration passée inaperçue, ou s’étant produite lors de l’intervention. Cette lithiase est traitée par endoscopie (CPRE ou cholangiopancreatographie rétrograde endoscopique) qui consiste en une ablation par ouverture interne de la terminaison du cholédoque dans le duodénum (sphinctérotomie endoscopique). Chez les patients présentant une colopathie fonctionnelle, des douleurs abdominales le plus souvent diffuses accompagnées de ballonnements peuvent se voir et ne sont pas a mettre sur le compte de l’intervention chirurgicale. Enfin exceptionnellement, une diarrhée persistante peut se rencontrer.


La visite de controle post operatoire( entre 3 et 4 semaines apres l intervention).

L’arrêt de travail  est en général de 10 à 20 jours.
La visite de contrôle a pour but de vérifier que tout est rentré dans l’ordre, que les cicatrices ne posent pas de problème et vérifier que la reprise de toutes les activités physiques et sportives est possible.

Que faut il surveiller a votre retour a domicile

Les suites de l’intervention doivent être simples et le patient ne ressent en règle générale que quelques douleurs modérées au niveau des petites cicatrices ou au niveau des épaules (pneumopéritoine), et un ballonnement abdominal pendant quelques jours. Une certaine fatigue est souvent notée pendant une quinzaine de jours.
Vous devez reconsulter votre chirurgien dans les cas suivants :

-En cas de fatigue, malaise ou de pâleur anormale, de ballonnement abdominal important.
-En cas de douleurs abdominales importantes
-En cas de fièvre, de jaunisse (en particulier au niveau des yeux ou si les urines sont très foncées
-Si les cicatrices sont anormales, le siège d’un hématome important, douloureuses, rouges ou qu’elles se mettent à couler


EN RESUME


La cholécystectomie  se pratiquement le plus souvent aujourd’hui sous coelioscopie en ambulatoire.

 

Références bibliographiques :
- Is damage to the common bile duct during laparoscopic cholecystectomy an inherent risk of the operation
Am J Surg 2009 ;197-6:829-832
- Comment on selected summaries:biliary injury following laparoscopix cholecystectomue, why still a problem?
Gastroenterogy 2007;133:1039-1041
- Biliairy injury in laparoscopic surgery ( part 2 , changing the culture of cholecystectomy)
J Am Coll Surg 2005;201:604-601



Mise a jour avec validation par le comité de rédaction le 20/08/2012